Рубрика МКБ-10: K22.6
МКБ-10 / K00-K93 КЛАСС XI Болезни органов пищеварения / K20-K31 Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки / K22 Другие болезни пищевода
Определение и общие сведения[править]
Кровотечения из верхних отделов ЖКТ представляют собой сложную проблему экстренной хирургии. Заболевания, которые приводят к этому грозному осложнению, весьма разнообразны. Острая кровопотеря реально угрожает жизни больных, а их судьба зависит от того, насколько быстро будет поставлен правильный диагноз и насколько быстрой и адекватной окажется лечебная помощь.
Эпидемиология
Примерно по 10% приходится на долю желудочно-кишечных кровотечений, обусловленных синдромом Маллори-Вейсса и ПГ (портальная гипертензия).
Этиология и патогенез[править]
Синдром Маллори-Вейсса характеризуется возникновением продольных разрывов слизистой и подслизистого слоёв стенки органов в области пищеводно-желудочного перехода. Как правило, они возникает после упорной рвоты. В большинстве случаев синдром Маллори-Вейсса наблюдают у мужчин 45-60 лет, злоупотребляющих алкоголем. В большинстве случаев (60-80%) обнаруживают единичные разрывы, два — в 14%, множественные — в 6%. Изолированная пищеводная их локализация встречается в 8% наблюдений, желудочная — в 44%.
Клинические проявления[править]
Для синдрома Маллори-Вейсса характерна рвота малоизмененной кровью при выявлении в анамнезе эпизода повышения давления в желудке (рвота, надсадный кашель, поднятие тяжестей и т. п.).
Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром: Диагностика[править]
Решающее значение для установления источника кровотечения и прогнозирования его рецидива принадлежит эндоскопическому методу. Именно поэтому всем пациентам с кровотечением из верхних отделов ЖКТ показана экстренная эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) для решения следующих диагностических задач: установить расположение источника кровотечения (пищевод, желудок, ДПК); выявить его природу; определить его характер, оценить возможность эндоскопической остановки кровотечения. В подавляющем большинстве случаев диагностическая эндоскопическая процедура завершается лечебными манипуляциями — локальным воздействием на источник кровотечения с целью его остановки.
Данные анамнеза для оценки объёма перенесённой кровопотери имеют относительное значение. Диагностическую ценность представляют в основном определение длительности кровотечения и выявление клинических признаков острой кровопотери (слабость, головокружение, сердцебиение и др.). Тем не менее наличие в анамнезе коллапса, как правило, указывает на тяжёлую степень перенесённой кровопотери.
Алгоритм действий хирурга при подозрении на кровотечение
Читайте также:
Всем больным с кровотечением из верхних отделов ЖКТ выполняют: измерение АД и ЧСС; установку желудочного зонда; пальцевое исследование прямой кишки; общий анализ крови; определение группы крови, резус-фактора; проведение ЭГДС; ЭКГ. В зависимости от выраженности симптоматики и тяжести состояния всех пациентов разделяются на две основные группы.
Критерии отнесения к группе «тяжёлое кровотечение»:
• возраст старше 60 лет;
• неоднократная рвота малоизменённой кровью, или «кофейной гущей», и/или повторная мелена;
• коллапс, потеря сознания;
• тахикардия (ЧСС >100 в минуту);
• гипотензия (систолическое АД <100 мм рт.ст.);
• концентрация гемоглобина крови ниже 100 г/л;
• поступление малоизменённой крови («кофейной гущи») по желудочному зонду;
- Читайте также:
• наличие сопутствующих заболеваний в стадии суб- и декомпенсации, требующих неотложных лечебных мероприятий или непосредственно угрожающих жизни больного.
Наличие 4 и более перечисленных признаков позволяет диагностировать у больного «тяжёлое желудочно-кишечное кровотечение», что требует направления его в отделение или блок реанимации и интенсивной терапии для дальнейшего обследования и лечения.
Читайте также: Сахарный диабет на инсулине код мкб
Остальных пациентов относят к группе «нетяжёлое желудочно-кишечное кровотечение», они подлежат обследованию в условиях отделения скорой медицинской помощи и кабинета ЭГДС, а в дальнейшем большинству из них показаны лечение и наблюдение в профильном хирургическом отделении.
Больных, находящихся в критическом состоянии, с нестабильными показателями гемодинамики, минуя отделение, направляют в ОРИТ или операционную, где на фоне интенсивной терапии проводят комплекс диагностических мероприятий, в том числе и экстренную лечебно-диагностическую ЭГДС. При тяжёлом кровотечении ЭГДС должна быть выполнена в экстренном порядке, соответственно тяжести состояния больного, в течение не более 2 ч после поступления в стационар. В случае необходимости также в экстренном порядке выполняют КТ, МРТ и/или ангиографию.
Дифференциальный диагноз[править]
Желудочно-пищеводный разрывно-геморрагический синдром: Лечение[править]
Современный подход к лечению кровотечений из верхних отделов ЖКТ должен быть комплексным и включать в себя различные методы эндоскопического гемостаза в сочетании с адекватной инфузионно-трансфузионной терапией, направленной на восполнение кровопотери, объёма ОЦК и стабилизацию гемодинамики.
Эндоскопический гемостаз показан при синдроме Маллори-Вейсса в случаях продолжающегося кровотечения.
Методы эндоскопического гемостаза:
• инъекционный (воздействие гемостатическими и сосудосуживающими средствами, например раствором адреналина);
- Читайте также:
• диатермокоагуляция (моно- и биполярная);
• лазерная коагуляция;
• аргоно-плазменная коагуляция;
• клипирование (в том числе «триклип»);
• гемоспрей;
• использование клеевых композиций;
• лигирование.
Инъекционный метод в качестве монотерапии неэффективен. Методом выбора является комбинированный эндоскопический гемостаз: инъекционный метод + диатермокоагуляция (либо аргоно-плазменная коагуляция) или клипирование + клеевые композиции. Выбор метода эндоскопического гемостаза определяется возможностями лечебного учреждения и квалификацией врача-эндоскописта. Различают следующий характер гемостаза при эндоскопии: окончательный; временный; стойкий; нестойкий.
Повторное эндоскопическое исследование рекомендуют при неполном первичном осмотре, неустойчивом гемостазе (высокий риск рецидива кровотечения), в ряде случаев — при рецидиве геморрагии.
- Читайте также:
Основные задачи интенсивной терапии кровотечений в ЖКТ — восполнение потерь крови, жидкости и стабилизация гемодинамики. Восполнение ОЦК следует начинать с введения кристаллоидных растворов через 2-3 периферических катетера или центральный катетер с максимально быстрым подключением инфузии коллоидных средств.
Проведение гемотрансфузии показано при уровне гемоглобина менее 90 г/л. При дефиците факторов свёртывания крови показано переливание свежезамороженной плазмы. В случае гипоксии необходима кислородотерапия. Для временного поддержания доставки О2 тканям можно использовать перфторан, внелёгочную оксигенацию. ИВЛ может оказаться необходимой при нестабильной гемодинамике, гипоксии и нарушении сознания.
Вазопрессоры показаны при недостаточной эффективности инфузионно-трансфузионной терапии. Использование их с дофамином улучшает почечный и мезентериальный кровоток. Рекомендовано применение антиоксидантов (реамберин, мексидол, орготеин, аллопуринол). Введение серотонина рекомендовано для улучшения периферического кровообращения и местного гемостаза. Критерием восстановления микроциркуляции следует считать восстановление гемодинамики и почасового диуреза.
Хирургическое лечение синдрома Маллори-Вейсса показано больным, у которых при эзофагогастроскопии обнаруживают массивное кровотечение и гемостатическая терапия, в том числе попытки повторного эндоскопического гемостаза, не дают положительного результата. В большинстве случаев хирургическое вмешательство сводится к ушиванию разрыва 8-образными швами из нерассасывающегося материала. При наличии множественных разрывов, резком воспалительном процессе и обширной гематоме иногда одного ушивания бывает недостаточно для надёжной остановки кровотечения. В таком случае рекомендуют дополнительно перевязывать левую желудочную артерию. В ряде случаев возможно выполнение селективной ангиографии и эмболизации сосудов кардии.
Профилактика[править]
Прочее[править]
Прогноз
Возможности современных консервативных и оперативных методов диагностики и лечения позволяют эффективно останавливать любое язвенное кровотечение и добиваться надёжной профилактики его рецидива. После оценки ближайших результатов оперативного лечения пациент, находящийся на диспансерном наблюдении, должен через 2-3 мес быть передан врачу-гастроэнтерологу. Прогноз рецидива заболевания зависит не только от успеха и своевременности проведённого оперативного вмешательства, но и от преемственности медицинской помощи на всех этапах спланированного курса консервативного лечения, включающего антисекреторную и эрадикационную терапию.
Источники (ссылки)[править]
Абдоминальная хирургия [Электронный ресурс] : Национальное руководство: краткое издание / под ред. И.И. Затевахина, А.И. Кириенко, В.А. Кубышкина — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970436301.html
