Рубрика МКБ-10: Q62.0
МКБ-10 / Q00-Q99 КЛАСС XVII Врожденные аномалии пороки развития, деформации и хромосомные нарушения / Q60-Q64 Врожденные аномалии пороки развития мочевой системы / Q62 Врожденные нарушения проходимости почечной лоханки и врожденные аномалии мочеточника
Определение и общие сведения[править]
Гидронефроз — прогрессирующее расширение лоханки и чашечек, возникающее вследствие нарушения оттока мочи в области лоханочно-мочеточникового сегмента.
Впервые обструкция почки была упомянута в 1641 г., когда Tulp описал данные посмертного исследования. Однако термин «гидронефроз» был предложен Rayer в 1841 г.
Классификация
Для оценки выраженности гидронефротической трансформации наиболее распространена классификация, предложенная Н.А. Лопаткиным (1969), согласно которой выделяют три стадии гидронефоза:
• 1-я стадия — начальная;
• 2-я стадия — ранняя;
• 3-я стадия — терминальная А и Б (в зависимости от степени нарушения функ-ций канальцев).
Применительно к гидронефрозу стадийность течения полностью сохраняет своё значение, причём темп развития гидронефроза и переход заболевания из одной стадии в другую весьма индивидуален. Вторичная ретенционная гидронефротическая трансформация может полностью завершиться и стать необратимой в период внутриутробного развития. Чаще гидронефротическая трансформация развивается после рождения.
Читайте также:
Этиология и патогенез[править]
Причины, вызывающие гидронефроз, могут быть анатомическими и функциональными, обусловленными дисплазией мышц и нервных элементов стенки сегмента и нарушением проходимости в нем перистальтической волны.
Наиболее частая причина гидронефроза в детском возрасте — стеноз лоханочно-мочеточникового сегмента. Следствием антенатального воспаления бывают эмбриональные тяжи и спайки, сдавливающие его извне или вызывающие фиксированный перегиб. У части больных затруднение опорожнения лоханки связано с наличием добавочных (аберрантных) нижнеполюсных сосудов. Еще одной из причин гидронефроза (достаточно редкой) могут быть клапаны мочеточника, локализующиеся в области лоханочно-мочеточникового сегмента и представляющие собой складку слизистой оболочки (ложные клапаны) либо в их состав входят все слои мочеточника (истинные клапаны).
Независимо от причин, вызывающих развитие гидронефроза, его патогенез однотипен. Задержка мочи в лоханке вследствие затрудненного оттока вызывает ишемию и постепенную атрофию почечной паренхимы. Скорость развития этого процесса связана со степенью обструкции и типом лоханки. При внутрипочечной лоханке этот процесс развивается быстрее. При препятствии оттоку лоханка некоторое время справляется с функцией выведения мочи за счет рабочей мышечной гипертрофии, затем наступает ее атония, лоханка значительно растягивается, чашечки увеличиваются и приобретают монетообразную форму.
Интересен факт, что даже при выраженном блоке почка длительное время остается работоспособной. Спасают почку пиелоренальные рефлюксы. Повышение давления в лоханке приводит к поступлению мочи из лоханки в канальцы (тубулярный рефлюкс). При выраженной обструкции мочеточника возможен разрыв форникальных зон, при этом моча проникает в интерстициальное пространство, откуда оттекает по венозным и лимфатическим сосудам (пиеловенозный и пиелолимфатический рефлюксы). Но вместе с тем пиелоренальные рефлюксы вызывают воспаление паренхимы и приводят к замещению ее рубцовой тканью.
Стаз мочи и ишемия органа способствуют присоединению такого грозного осложнения, как обструктивный пиелонефрит, встречаемый у 87% больных.
Клинические проявления[править]
Основные клинические проявления гидронефроза — болевой синдром, изменения в анализах мочи и синдром пальпируемой опухоли в брюшной полости.
Болевой синдром возникает у 80% больных. Боли носят разнообразный характер — от ноющих тупых до приступов почечной колики. Частота и интенсивность болей связаны с присоединением пиелонефрита и/или растяжением почечной капсулы на фоне резкого нарушения оттока мочи. Боль обычно локализуется в области пупка, дети старшего возраста жалуются на боль в поясничной области.
Изменения в анализах мочи характеризуются лейкоцитурией и бактериурией (при присоединении пиелонефрита) либо гематурией (за счет пиелоренального рефлюкса и форникального кровотечения).
Читайте также: Кавинтон код мкб 10
Синдром пальпируемой опухоли — нередкое клиническое проявление гидронефроза, особенно у маленьких детей со слаборазвитой передней брюшной стенкой. Образование врач обычно выявляет случайно при пальпации брюшной стенки. Иногда его находят и сами родители, что становится причиной обращения к врачу. Опухолевидное образование обычно имеет четкие контуры, эластическую консистенцию, при пальпации смещается.
Читайте также:
Врожденный гидронефроз: Диагностика[править]
Основные методы диагностики гидронефроза у детей: УЗИ, экскреторная урография, МСКТ, радионуклидное исследование и почечная ангиография.
При УЗИ выявляют увеличение размеров почки за счет расширения ее коллекторной системы, истончение и уплотнение паренхимы. Мочеточник не визуализируется. В режиме цветового допплеровского картирования кровоток ослаблен, обычно архитектоника сосудистого дерева почки не изменена. Проведение этого исследования с целью диагностики порока мочевыводящих путей возможно уже на 7-9-й неделе беременности. При необходимости дифференциальной диагностики между пиелоэктазией и гидронефрозом рекомендуют УЗИ с диуретической нагрузкой. После определения размеров чашечно-лоханочной системы проводят внутримышечное введение фуросемида из расчета 0,5 мг/кг массы тела. В норме максимальное расширение чашечно-лоханочной системы происходит на 10-15-й минуте после введения фуросемида, а возвращение к первоначальным размерам — к 20-30-й минуте. При гидронефрозе увеличение размеров лоханки может достигать более 100% первоначальных и оставаться в этих пределах до 3-5 ч.
УЗИ широко используют и для динамического наблюдения за состоянием почки после оперативного лечения гидронефроза.
Следующий этап исследования — экскреторная урография или МСКТ с отсроченными снимками. Характерная рентгенологическая картина гидронефроза — расширение и монетообразная деформация чашечек, их шеек, расширение лоханки, более выраженное при ее внепочечном расположении. Следует отметить, что при экскреторной урографии больным с подозрением на гидронефроз обязательно выполнение отсроченных (через 1-6 ч) рентгеновских снимков для получения четкой картины на фоне снижения функций почек и большого объема коллекторной системы. Мочеточник при гидронефрозе визуализируется редко, обычно на отсроченных снимках; он узкий, контрастируется по цистоидному типу, ход его обычный.
Радионуклидное исследование позволяет количественно оценить степень сохранности почечных функций и определить тактику лечения.
Дифференциальный диагноз[править]
Нередко трудности возникают при дифференциальной диагностике гидронефроза и гидрокаликоза, характеризуемого стойким расширением чашечек при нормальных размерах лоханки и хорошей проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента. Заболевание — результат медуллярной дисплазии, сопровождается недоразвитием и истончением мозгового вещества почки. Диагностике помогают экскреторная урография с выполнением отсроченных снимков и ангиографическое исследование. При гидрокаликозе почечные артерии сохраняют сегментарное строение, диаметр основных стволов обычный, отмечают обеднение и истончение сосудистого рисунка в участках расположения чашечек.
Врожденный гидронефроз: Лечение[править]
Лечение гидронефроза — только оперативное. Объем оперативного вмешательства зависит от степени сохранности почечных функций.
Если функции почек снижены умеренно, выполняют реконструктивно-пластическую операцию — резекцию измененного лоханочно-мочеточникового сегмента с последующей пиелоуретеростомией (операцию Андерсена- Кучеры). Эту операцию все чаще выполняют эндоскопически из двух доступов: лапароскопического или ретроперитонеального.
В случае значительного снижения функций почек прибегают к предварительной деривации мочи с помощью нефростомии. При последующем улучшении почечных функций, выявляемом с помощью радионуклидного исследования, возможна реконструктивная операция.
Если изменения функций почек необратимы, встает вопрос о нефрэктомии, как правило, выполняемой с помощью лапароскопии.
- Читайте также:
Профилактика[править]
Прочее[править]
Прогноз
Послеоперационный прогноз заболевания во многом зависит от степени сохранности функций почек и активности пиелонефрита.
Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими оперативное вмешательство по поводу гидронефроза, осуществляют совместно уролог и нефролог. Контрольную урографию выполняют через 6-12 мес, УЗИ и радиоизотопное исследование проводят ежегодно. Хорошая проходимость лоханочно-мочеточникового сегмента и отсутствие обострений пиелонефрита в течение 5 лет позволяют снять ребенка с учета.
Источники (ссылки)[править]
Детская хирургия [Электронный ресурс] : учебник / под ред. Ю. Ф. Исакова, А. Ю. Разумовского; отв. ред. А. Ф. Дронов. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2015. — https://www.rosmedlib.ru/book/ISBN9785970434970.html
